הגשת בקשה לוועדת הנצחה

פרטי הפונה

שם מלא (חובה)

כתובת (חובה)

דוא"ל (חובה)

מספר טלפון נייד (חובה)

עיסוק נוכחי של המבקש/ת (חובה)

הקשר של מגיש/ת הבקשה למנוח/ה שמבקשים להנציח (חובה)

פרטי המנוח/ה שמבקשים להנציח

שם המנוח/ה (חובה)

תאריך הפטירה (חובה)

מהות בקשת ההנצחה

אופן ההנצחה המבוקש (חובה)

נימוקים לבקשה (חובה)

תפקידים ו/או פעילות ציבורית במסגרת המועצה, במסגרת הארצית. בבקשה לציין תקופות ושנים, בדגש על פעילות ציבורית של המנוח/ה, אשר הטביעו חותם ברמה האזורית או הארצית (חובה)

האם קיימת הנצחה אחרת של המנוח/ה באזור או במקום אחר? (חובה)

מסמך רלוונטי (אם יש) שחשוב לך לצרף

הערות והארות שחשוב לך להעביר לנו

תאריך (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

הגשת בקשה לוועדת הנצחה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי הפונה

פרטי המנוח/ה שמבקשים להנציח

מהות בקשת ההנצחה

האם דף זה עזר לך?

הגשת בקשה לוועדת הנצחה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי הפונה

פרטי המנוח/ה שמבקשים להנציח

מהות בקשת ההנצחה

האם דף זה עזר לך?

שתפו את העמוד