נספח משרד הבריאות להפעלת קיטנה ביישוב

שם הקייטנה (חובה)

שם היישוב (חובה)

מקום הקייטנה (חובה)

גוש/חלקה

גודל המבנה (חובה)

מספר המשתתפים (חובה)

גיל המשתתפים (חובה)

תאריך התחלת הקייטנה (חובה)

תאריך סיום הקייטנה (חובה)

שעות פעילות הקייטנה (חובה)

שם האחראי/ת (חובה)

טלפון נייד של האחראי/ת (חובה)

כתובת הדוא"ל של האחראי/ת (חובה)

מים (חובה)

אשפה (חובה)

מזון (חובה)

רישיון יצרן ורישיון עסק בתוקף (חובה)

מס' הכיורים

מס' עמדות שירותים

פירוט הפעילויות (חובה)

ככל שיש שימוש במתקני רחצה, נא לציין את מיקומם (חובה)

יש לצרף רישיון עסק בתוקף של מתקן הרחצה (חובה)

שם ממלא/ת הטופס (חובה)

תאריך (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

האם דף זה עזר לך?