הגשת בקשה לוועדת הנצחה

פרטי הפונה

שם מלא (חובה)

כתובת (חובה)

דוא"ל (חובה)

מספר טלפון נייד (חובה)

עיסוק נוכחי של המבקש/ת (חובה)

הקשר של מגיש/ת הבקשה למנוח/ה שמבקשים להנציח (חובה)

פרטי המנוח/ה שמבקשים להנציח

שם המנוח/ה (חובה)

תאריך הפטירה (חובה)

ניתן להגיש בקשה בחלוף 12 חודשים מיום הפטירה

מהות בקשת ההנצחה

אופן ההנצחה המבוקש (חובה)

נימוקים לבקשה (חובה)

תפקידים ו/או פעילות ציבורית במסגרת המועצה, במסגרת הארצית. בבקשה לציין תקופות ושנים, בדגש על פעילות ציבורית של המנוח/ה, אשר הטביעו חותם ברמה האזורית או הארצית (חובה)

אם לא הייתה פעילות ציבורית, נא לציין זאת

האם קיימת הנצחה אחרת של המנוח/ה באזור או במקום אחר? (חובה)

בבקשה לפרט, לידיעה בלבד

מסמך רלוונטי (אם יש) שחשוב לך לצרף

הערות והארות שחשוב לך להעביר לנו

תאריך (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

הגשת בקשה לוועדת הנצחה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי הפונה

פרטי המנוח/ה שמבקשים להנציח

מהות בקשת ההנצחה

האם דף זה עזר לך?

הגשת בקשה לוועדת הנצחה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי הפונה

פרטי המנוח/ה שמבקשים להנציח

מהות בקשת ההנצחה

האם דף זה עזר לך?

שתפו את העמוד